调查员手记歇了一阵终于又要营业了。
最近接连好几个医药代表的消息。先是某医院的药代趁医生午休跑去登陆医生处方系统查数据结果被护士长发现当场扭送，然后是某医院院长查房看到一大堆代表闹哄哄挤在病房大怒要彻查代表是用谁的卡进的病房区，最后是举报某江苏药企在肿瘤和影像两个领域给回扣的告示有种遍地开花的势头。每一次大监管紧接着一定会有一次大变革，虽然监管主轴依然是那些老话题，可变革的发生却是让人目不暇接。
2013年的GSK事件之后主管部门就出了“九不准”和黑名单制度，到现在为止这个主轴依然存在，黑名单持续被提及，但其真正影响到哪家龙头药企的投标就很难看清楚了。
同样的，2016年12月焦点访谈摄像头直接放进医生办公室拍药代和医生算账统计处方，目的应该就是为了隔天焦点访谈里提到宁波医用耗材集中采购改革，算是拉开了新一轮药品采购制度改革的序幕。从三明模式开始到国谈肿瘤药进医保目录，前三批4+7带量采购，到最新的动脉支架开始进入带量采购招标，药品采购制度的变化是非常明显，与此同时，申报注册领域有CDE整体改革，还有急需药品直接申请上市制度建立，流通领域改革已经完成三大集团建设和两票制改革，入院环节的零加成，一品两规，医保报销领域最新的个人账户划转和门诊50%统筹。
想把这个如此的大的话题分几个部分来讲，这个市场的参与者实在是太多，从原料药生产企业开始，药品生产商，研发机构，注册批准机构，经销配送商，医院及其他零售终端，药企销售代表，医院药事委员会，处方医生，到病人，以及支付药品费用的社会医疗保险和商业保险，还有依附其间的各种外包研发，生产，销售机构。每一方都有每一方都有利益，如何平衡所有方面的利益而达成最优解决方案，以如此庞大的人口而言绝对不是易事。
无论是美国以商业保险为主体的医疗保险制度还是台湾人引以为豪的健保制度，都存在优缺点，没有一个制度是放之四海皆准的。以台湾健保为例，台湾二代健保改革之后虽然一度改善入不敷出状况，但近两年又已经开始年度亏损。由于没有集中采购系统，当药品健保价格确定后医院会与厂商进行议价以获取尽量低的采购价格，而健保价格和采购价格之间的利差则归医院所有。专利期内药品每两年调整一次，超专利期药品每一年调整一次，这就意味着普药每年都要调整价格，一旦调整健保支付价格，医院即有动力调整采购价，对药厂负担极大。
而在讨论所有问题之前，首先要明确几点，一，社会保险和商业保险是完全不同的制度，社会保险不因承保风险的提高而提高保费，相反的，承保风险高的群体相对保费更低，这也是为什么所有社会保险制度都会陷入入不敷出的状态。二，每一国的社会强制医疗保险是没有过度医疗和医保骗保。三，这是一个巨大的生态，任何一点微小的变动都会对很多人造成巨大的影响。举个例子，简单的几句废中医中药，对于大量的历史遗留的中药生产企业就是大量的失业人口。